人民網(wǎng)>>社會·法治   2026年07月29日

重疾險本是大病面前的“救命錢”，可卻有保險公司以“診療手段與保險合同約定不符”為由拒賠。近日，上海市普陀區(qū)人民法院審理了一起人身保險合同糾紛案件，依法判決保險公司賠付保險金3萬元，并按保險合同約定繼續(xù)承擔(dān)保險責(zé)任、豁免剩余各期保險費。

2021年9月，王女士購買了一份終身重疾險，合同約定：王女士作為投保人和被保險人，若初次確診惡性腫瘤輕癥，可以獲得30%的保險金賠付，且豁免確診后的剩余各期保險費。2024年4月，王女士前往醫(yī)院檢查，醫(yī)院通過“細胞病理學(xué)”檢查，確定她罹患“甲狀腺癌”。之后王女士做了消融手術(shù)治療，并向某保險公司申請理賠。不料，某保險公司卻表示，保險合同有明確約定，理賠的前提條件是進行“組織病理學(xué)”檢查，而王女士采用的是“細胞病理學(xué)”檢查，由此拒絕理賠。王女士遂將某保險公司起訴至法院。

審理過程中，王女士向法院提交了相關(guān)證據(jù)，其中，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)腫瘤和血液病相關(guān)病種診療指南（2022年版）的通知》中示明：“由于FNA（即細胞病理學(xué)檢查方式）在甲狀腺癌診斷中具有明顯優(yōu)勢，組織學(xué)穿刺（即組織病理學(xué)檢查方式）一般不作為常規(guī)檢查，在部分可疑少見類型的病例可作為補充應(yīng)用。”

王女士認為，保險合同所適用的“組織病理學(xué)”檢查方式已非確診甲狀腺癌的“首選”或“必須”手段。對于投保人來說，往往會選擇專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)前最為推薦的檢查和治療方式。現(xiàn)被告以此為由拒賠，系以格式條款限制、排除原告方主要權(quán)利。某保險公司辯稱，合同中對“組織病理學(xué)”檢查作出明確界定和要求，原告主張所患疾病缺乏組織病理學(xué)診斷支撐，不符合合同約定的確診標準，因此原告主張的事由屬于合同約定的免責(zé)事由。

法院審理后認為，原告王女士的病情已經(jīng)醫(yī)院檢查，確診為甲狀腺癌，并進行了相應(yīng)的消融治療，診斷結(jié)論符合保險合同有關(guān)該疾病的理賠條件，上述疾病在保險期間確診，且屬于合同約定的保障范圍。對比被告抗辯的合同約定的檢查方式，原告采取的方式、技術(shù)更為先進，更符合現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)診斷標準，故被告僅以診斷方法不符合保險合同約定為由拒絕賠付，缺乏合同及法律依據(jù)。最終，法院支持原告王女士的訴訟請求，判決某保險公司賠付保險金3萬元、繼續(xù)承擔(dān)保險責(zé)任并豁免剩余各期保險費。該判決現(xiàn)已生效。

普法小課堂

保險的核心價值在于風(fēng)險分擔(dān)與權(quán)益保障。本案中，某保險公司機械適用相對滯后的技術(shù)標準，不僅違背“最大誠信原則”，更可能使被保險人在疾病康復(fù)后陷入經(jīng)濟困境。本案司法裁判進一步明晰：一方面，保險合同設(shè)定應(yīng)與科技發(fā)展同頻。保險合同確定的檢查標準是當(dāng)時醫(yī)療技術(shù)條件下該種疾病的診斷方式，其目的在于確定疾病的準確性，不能將理賠條件鎖定在某一具體、可能已滯后的技術(shù)手段上，而是應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展趨勢。另一方面，保險理賠條款須堅持以人為本理念。保險公司在設(shè)計制作長期人身保險合同，特別是涉及重疾險的過程中，應(yīng)當(dāng)避免“惰性”，不能僅做合同的機械執(zhí)行者，而是應(yīng)當(dāng)定期審視和評估合同條款，主動核查診療規(guī)范變化，確保保險產(chǎn)品與醫(yī)學(xué)發(fā)展同步，而非將風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁于投保人。

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